Réf. formation |
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Dates |
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Prix formation |
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PARTICIPANT |
Nom |
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Prénom |
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Profession |
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Téléphone |
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E-mail |
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Besoin et attente pour cette formation |
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COORDONNÉES POUR ENVOI DE LA CONVENTION |
Société |
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Adresse |
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Ville |
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CP |
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FORMATION A DISTANCE
Oui Non |
Si oui, compléter les COORDONNÉES POUR ENVOI DES SUPPORTS DE COURS |
Société |
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Nom |
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Prénom |
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Adresse |
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Ville |
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CP |
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Téléphone |
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VOTRE RESPONSABLE FORMATION |
Nom |
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Prénom |
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Téléphone |
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E-mail |
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ADRESSE DE FACTURATION |
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Société
Siège
Organisme Collecteur
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Nom |
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Adresse |
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Ville |
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CP |
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CONTACT COMPTABILITE |
Nom |
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Prénom |
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E-mail |
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Référence à rappeler sur facture, n° de commande / dossier : |
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Dans le cas d’une subrogation de paiement, merci de nous préciser ultérieurement le numéro de dossier de prise en charge. A défaut, la facture sera établie à votre nom pour règlement |
Autres informations à nous préciser (personne en situation de handicap, etc…) : |
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Consentement |
En soumettant ce formulaire j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la formation et de la relation commerciale qui peut en découler. |
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